– Avhengighet er et ubrukelig begrep hvis man tar det absolutt. Ingen er absolutt avhengig av rusmidler; hvis grunnene til å la være å bruke er sterke nok, klarer alle det. Men begrepet er samtidig nyttig; det beskriver en situasjon der rusmiddelbruken er blitt så sentral at den virker ødeleggende på resten av livet.
Helge Waal som sier dette, er professor i psykiatri og tidligere leder av Senter for rus- og avhengighetsforskning, SERAF. Han har i en årrekke forsøkt å sammenfatte forskjellige teorier som forklarer rusmiddelavhengighet.
– Har du en god definisjon på rusmiddelavhengighet?
– Avhengighet er å ha tilførselen av et rusmiddel som en så sterk motivasjon i tilværelsen at det forstyrrer andre motiver. Årsaken til at en person utvikler avhengighet er av biologisk, psykologisk og sosial art. Selvsagt er det ingen prinsipiell forskjell på legale og ikke-legale rusmidler eller på forskjellige inntaksmåter.
– En slik definisjon blir svært relativ og normativ, avhengig av øynene som ser?
– Ja, og jeg tror det må være slik. I bunn og grunn er det en normativ vurdering av hva som er riktig og galt som ligger under. Det har kanskje noe med utviklingstrinnet i et samfunn å gjøre; hva som regnes som opprettholdelse av et normalt liv, opprettholdelse av slekten og av samfunnet. Overdreven rusmiddelbruk griper inn i dette på en uheldig og uønsket måte. Når en kunstig påført lyst, et kjemisk stoff som pirrer noen nerveceller, blir så viktig at det fortrenger alt annet, mener jeg moralsk og normativt at det er uheldig og galt.
– Dette kan en si om en rekke andre manier også....
– I og for seg er dette nokså likt i hvert fall en annen mani; gambling. Noen av funnene i biologisk forskning er at ved spillemani er det de samme hjerneområdene som pirres, den samme typen dopaminfrigjøring i lystsentra i hjernen.
– Når det ikke er noe absolutt begrep, blir ikke da avhengighetsbegrepet, som kjærlighetsbegrepet, noe som glipper som et såpestykke.
– Jo, kanskje. En har forsøkt å definere avhengighet i årevis i diagnosesystemene uten å komme til noe godt resultat. Dette henger selvsagt sammen med at avhengighetsbegrepet er relativt, i forhold til kultur, liv, rusmiddel, person, situasjon...... Avhengighet står egentlig bare for at noe er blitt for viktig i forhold til en total vurdering av situasjonen.
Rasjonell avhengighet
– Du har arbeidet med forholdet mellom rasjonalitet og avhengighet sammen med en gruppe andre forskere. Hva er avhengighet sett fra en rasjonalitetssynsvinkel?
– Rasjonalitet vil si at man bruker de mest hensiktsmessige midlene til å oppnå et egnet mål. Avhengighet vil i denne sammenhengen si at tilførselen av et kjemisk stoff blir så viktig at det skaper nye mål som fortrenger andre – kanskje livsviktige – mål.
– Samtidig blir hele preferansestrukturen mer kortsiktig; det kortsiktige målet å få tilført stoffet får prioritet framfor langsiktige – kanskje livsopprettholdende – goder. Man bli nærsynt. For nærsynt. Resultatet over tid er at den totale nytte blir mindre. Dette er uhensiktsmessig ut fra en rasjonalitetssynsvinkel. Samtidig utvikler man en verdiassosiering til rusmidler i
forhold til andre ting som gjør at man får en rusmiddelassosiering til livet.
– Og dette er ikke irrasjonelt?
– Dette kan virke totalt uforståelig for ikke-avhengige. Dette er kanskje også et kjennetegn på avhengig rasjonalitet, at det er en rasjonalitet som virker irrasjonell. Men grunnleggende sett tar både avhengige og andre rusmidler fordi de har lyst på det, ikke fordi de har det vondt. Forstår
man ikke det, forstår man lite.
– Hvordan forklarer du tilbakefall i en slik sammenheng?
– Sprekk eller tilbakefall skjer i en krise der man igjen får en nærsynt preferanseramme og vekter ikke-bruk lavt og bruk høyt.
Rusmidlenes grunnleggende likheter
– Men vi reagerer forskjellig på rusmidler; hvordan forklarer du at noen blir avhengige og andre ikke?
– Biologisk sett virker rusmidler grunnleggende på samme måte hos alle mennesker. Men fordi vi har ulik konstitusjon, vil de også virke ulikt på forskjellige personer. Hvor ofte du prøver rusmidlet, hvor ofte du støter på det, hvor tilgjengelig det er, er også faktorer som har betydning for avhengighetsutvikling.
– La oss ta likhetene først.
– Her er det to forhold. Det ene er at alle rusmidler øker dopaminfrigjøringen i belønningsområdene, særlig i det området som kalles nucleus accumbens. Noen rusmidler som kokain og amfetamin gjør dette raskt og direkte, mens andre virker saktere og mer indirekte via andre reseptorsystemer. Virkningen er økt følelse av velvære.
– Baksiden av medaljen er som vi vet neuroadaptasjon; langvarig stimulering fører til at nervescellene tilpasser seg situasjonen. Blir stimuleringen borte, oppstår det en underfunksjon i dette hjerneområdet som gir gledesløshet, opplevelse av meningsløshet og så videre. Dette gjelder også alle rusmidler, på forskjellig vis.
Virker på ulike hjerneområder
– Kunne man ikke da tenke seg at det var uten betydning hvilket rusmiddel man brukte?
– Nei, de forskjellige rusmidlene virker i tillegg på andre, ulike områder i hjernen. Rusmidlene virker altså på ett fellesområde og på mange ulike områder. Bruk av forskjellige rusmidler har dermed forskjellig biologisk profil og forskjellig rusvirkning. Samtidig vil hjernens tilpasning til forskjellige rusmidler være ulik.
– Ikke alle liker virkningen av et rusmiddel den første gangen, hvordan kan det forklares?
– En kan godt tenke seg at de sentrale virkningene er mer eller mindre avhengig av læring. Dette vil si at noen, ved bruk av noen stoffer, må lære seg å gjenkjenne og sette pris på virkningen. Det kan også være at virkningen bare blir effektiv under bestemte typer forutsetninger.
– De fundamentale virkningene gjelder alle brukere, hvordan skiller den avhengige rusbruker seg ut?
– I biologien beskrives avhengighet som en tilstand hvor funksjonen i de hjerneområdene som rusmidlene påvirker, er tilpasset påvirkningen av rusmidlene. Varigheten av endringene vet man foreløpig lite om, men noen forskere tror de er irreversible.
– Og her kommer for eksempel metadonbehandlingen inn?
– Riktig. Teorien bak metadonbehandling er at underfunksjonen hos opiatbrukere er blitt permanent, det har oppstått en sykdomstilstand. “Addiction of opiates is a cronic, relapsing, but treatable, decease in the brain” er betegnelsen som brukes.
Metadon er medikamentet som brukes til behandlingen. I tråd med dette synet brukes mye ressurser til å søke etter medikamenter som lik metadon kan brukes for å stabilisere personer som er avhengige av andre rusmidler.
– Så vi kan vente en flom av medikamenter mot rusavhengighet i framtida?
– Optimistene tror det. Selv er jeg mer pessimistisk; det har foreløpig ikke kommet noen vesentlige nyvinninger, og jeg er slett ikke sikker på om de vil komme.
– Noen av innvendingene mot denne teorien er at det er så mange ulike rusmidler og at en bare har forsket på noen få av dem?
– Dette er i og for seg riktig, men i farmakologisk sammenheng er det vanlig
å redusere rusmidlene til fem-seks forskjellige grupper. Innenfor hver gruppe er dokumentasjonen på at alle virker via belønningsenteret i hjernen svært overbevisende.
Ulik konstitusjon
– Hva vet vi om ulikhetene; har mennesker ulik sårbarhet til rusmidler allerede ved fødselen?
– Fundamentalt er hjernestrukturene rusmidlene virker gjennom, de samme hos alle mennesker. Men for meg er det bortimot en selvfølge at vi har forskjellig konstitusjon også når det gjelder hvor mye rusmidler vi tåler før vi får problemer, slik vi har ulik konstitusjon på andre områder. På dette området vet vi mest om alkohol og relativt lite om andre stoffer.
– Vi vet imidlertid at det finnes genetiske forskjeller mellom folkegrupper, en ganske høy andel av den kinesiske befolkningen for eksempel har vanskeligheter med å bli alkoholavhengige, fordi de ikke tåler stoffet. Fra tvillingstudier vet vi også at enkelte innen samme folkegruppe har større sjanse for å bli avhengige av alkohol enn andre.
– Andre studier viser at personer med ADHD – medfødte konsentrasjonsforstyrrelser – er mer sårbare for rusmiddelbruk enn de som ikke har denne tilstanden. Et begrep som «medfødt svekket belønningssystem» er også lansert. Noe av dette skyldes genetikk, noe kan skyldes svangerskapspåvirkning
– her vet man lite – og noe kan skyldes både genetiske faktorer og påvirkning i mors liv. Foreldrenes evne og mulighet til å ta i mot barnet med de egenskaper det har, vil i stor grad avgjøre hvilke konsekvenser det vil få.
– Hvilken betydning har det som skjer med oss etter fødselen?
– Her er det en rekke teorier. Symptomteorien eller selvmedisineringsteorien vektlegger at påvirkninger opp gjennom livet øker sårbarheten. Ulike former for tidlige psykologiske plager kan føre til gledesløshet, angst og depresjoner som vi lindrer med rusmidler. Så har vi ulike former for karriereteorier som påpeker skoleproblemer, dårlige venner, utvikling av negativ identitet og så videre. Dette er teoriene som i størst grad har preget synet på rusmisbruk i Norge.
Teoriene kan kombineres
– Du er blitt beskyldt for å ha “skiftet side”, for å ha “gått over” til biologistene.....
– Etter min mening kan alle de teoriene vi har snakket om, kombineres til én teori. Legger man for stor vekt på det biologiske, forflater man etter mitt syn menneskelivet og samfunnet; mennesket er noe mer enn dyr, mer enn biologi. Hvis man på den andre siden ensidig understreker forskjellig type påvirkning opp gjennom livet, risikerer man å se bort fra vår biologiske konstitusjon, at mennesket også er biologi.
– I menneskelivet er det et handlende og tolkende element; som mennesker skaper vi også vår egen skjebne. Dermed er det slik at den samme vansken, den samme følelsen, ikke fører til den samme plagen hos ulike mennesker. Vi har vår egen livshistorie som vi tolker i lys av hva vi har forstått og tenkt. Denne skapende prosessen kan ikke reduseres verken til biologi eller oppvekst, til statistisk kausalitet ut fra dårlig barndom eller til sårbare gener.
– Når det er så mange samvirkende årsaker, vil kanskje kaosteori egne seg bedre til å forstå utviklingen av rusmiddelavhengighet?
– Jeg kjenner ikke kaosteorien godt nok til å påstå det, men jeg tror det er fruktbart å stille et slikt spørsmål. Jeg undres om ikke det er slik at alle de biologiske og sosiale prosessene er så mangfoldige og uoversiktlige at det blir meningsløst, i hvert fall overforenklet, å si at det er en ensidig logisk kausalitet der a fører til b. Ikke sjelden ser man brå kast, plutselige endringer i mennesker slik man påviser innenfor kaosteorien; brå omstillinger som springer ut av uoversiktlige tendenser og prosesser og som åpner nye landskap.
Ny forståelse
– På mange måter er det et paradigmeskifte vi er vitne til, en overgang fra troen på rusfrihet som mål for tiltak til en forståelse av at noen brukere er avhengige, at de lider av en kronisk, tilbakefallspreget hjernesykdom. Men jeg tror ikke at denne endrede forståelsen betyr at vi må forandre våre tiltak totalt. Hovedutfordringen i dag, slik jeg ser det, er at vi behandler folk til ensomhet og mislykkethet, til å bli en ensom stakkar i et samfunn som verdsetter noe annet, helt uavhengig av om han får medikamentell behandling for sin rusavhengighet eller ikke.
– Og da blir tilbakefall en rasjonell handling?
– Ja, nettopp, å begynne å bruke rusmidlet igjen blir opplevd av den enkelte som rasjonelt fordi de alternative verdiene og de alternative mulighetene for velvære og lykke blir så tynne.
[artikkelen er hentet fra tidsskriftet Rus & Samfunn]